TISC2014]喻文贵:卒中和神经重症领域最新进展TOP10

作者:6up  来源:6up扑克  时间:2020-08-23 18:52  点击:

  在2014年天坛国际脑血管病会议的卒中重症医学论坛上,来自美国洛杉矶Cedars-Sinai医学中心神经病学和神经外科的喻文贵(Wengui Yu)教授盘点了2013年以来在卒中和神经重症领域的十项最新进展。

  时间就是大脑,越早接受tPA,患者预后良好的几率就越大。预期将患者尽快送到卒中中心,不如把将卒中单元开到患者面前。PHANTOM-S研究纳入152例经卒中急救移动单元(STEMO)治疗的患者,45例(58%)为急性缺血性卒中患者,其中23例(51%)接受了tPA。结果显示,打电话到溶栓(call-to-needle)的时间从98分钟(历史对照组)缩短到62分钟。[Neurology 2013 Sep 3;81(10):938]

  研究显示,亚低温治疗(32-34°)能够改善心脏骤停患者的神经功能和生存。目前,该治疗在美国成为标准治疗,很多神经重症中心都在积极的开展这项治疗。那么是不是亚低温治疗越快越好呢?温度更低是否能进一步改善患者预后呢?2013年发表在《新英格兰医学杂志》和2014年发表在《美国医学会杂志》上的两项研究提示:对于心脏骤停患者在到达医院之前积极给予低温治疗与入院后给予这一治疗结果无差异;心脏骤停患者体温降至33°C后的表现并不比那些降温至36°C的患者好,

  喻文贵教授介绍了2013年《新英格兰医学杂志》同时发表的三项关于血管内治疗(EVT)与静脉tPA比较的随机对照试验。MR RESCUE研究(n=118)未能证明EVT能够更好地缩小血栓栓塞导致的缺血半暗带;不管患者有无半暗带,EVT治疗并不比tPA好。IMS III研究(n=656)将患者随机分配到血管内治疗+静脉tPA组(n=434)和静脉tPA组(n=222),结果显示,两组良好预后(mRS 0-2)、死亡率和症状性ICH无显著差异。意大利的SYNTHESIS研究同样显示,血管内治疗卒中并不优于溶栓。

  喻文贵教授指出,由于样本量较小、操作者经验及EVT治疗技术的原因,上述结果并不能做出最终论断。随着新的治疗技术进步,我们期待新的研究能够进一步回答这一问题。血管内治疗需要团队协作,耗费的时间较长,这也是临床决策时要考虑的因素。

  平均随访32.4个月期间,227例药物治疗组患者中有52例(23%)、224例支架组患者中有34例(15%)达到主要终点事件。强化内科治疗和强化内科治疗+介入治疗的主要终点绝对差值为9.0%(P=0.0193)。介入组卒中和大出血等不良事件发生率更高。结果仍支持对于颅内动脉狭窄的高危患者采用强化内科治疗。[Lancet 2014 Jan 25;383(9914):333-41]

  喻文贵教授认为,介入组30天并发症发生率较高,可能低效率介入治疗的疗效。亚组分析提示,高度狭窄、尽管接受内科治疗仍反复发生卒中的患者或可受益于介入治疗;高度狭窄、症状性低灌注患者药物治疗无效,仍要考虑介入治疗。此外,介入医生的经验非常重要,不同医生的差距较大,有经验的医生能够减少并发症的发生。

  脑叶出血的手术治疗II期随机临床研究(STICH II)评价了601例自发性脑出血患者,来自78个中心。在12小时内随机,分为早期手术组(n=307)和保守治疗组(n=294),结果显示,早期手术并没有增加6个月死亡或残疾率,并且对于不伴脑室出血(IVH)的ICH患者有轻微生存率优势。提示,小部分自发性脑出血患者可能从早期手术中获益,尽管该研究在主要终点方面未显示出显著性差异。

  此前的研究显示,60岁以下的患者采取偏侧颅骨切除术治疗能够获益。那么,对于年龄大的患者是否能够获益呢?2014年《新英格兰医学杂志》发表的一项研究纳入了112例61岁及以上的恶性大脑中动脉梗死患者,48小时内随机分为偏侧颅骨切除术治疗组和保守治疗组。主要结果显示,偏侧颅骨切除术治疗组无严重残疾生存明显优于保守治疗组(38% vs.18%)。[N Engl J Med 2014 Mar 20;370(12):1091-100]

  2013年,王拥军教授主持的CHANCE试验结果在《新英格兰医学杂志》发表,该研究共纳入5170例TIA和小卒中患者,在24小时内随机分为阿司匹林+氯吡格雷组或阿司匹林+安慰剂组,治疗90天。结果显示,双抗治疗更优。

  2013年发表于《新英格兰医学杂志》的一项研究探讨了急性脑出血患者的快速降压治疗。共纳入2839例自发性脑出血患者,在发病后6小时内随机分配到强化降压组(140mmHg)和一般治疗组(180mmHg)。结果显示,两组主要结局指标(死亡或严重残疾)相似。对mRS评分的顺序分析显示,强化降压能够改善患者的功能结局。上述结果提示,强化降压是安全的,早期强化降压治疗可能与更少的长期致残相关。[N Engl J Med 2013 Jun 20;368(25):2355-65]

  房颤在全球流行,随着年龄增长发病率增高,80岁以上人群中20%有房颤。华法林是常用抗凝药物,但使用不方便。2013-2014年在《新英格兰医学杂志》和《美国医学会杂志》等杂志上发表了多项研究,显示达比加群、阿哌沙班和依度沙班等新型口服抗凝药是华法林合理的替代,而且与华法林相比具有诸多优点。

  STASH研究是一项大型3期随机临床试验,包括803名蛛网膜下腔出血患者,比较辛伐他汀和安慰剂的疗效和安全性。结果显示,辛伐他汀对急性期动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者无效,与安慰剂相比,辛伐他汀治疗组6个月时的mRS(0-2分)无显著差异(安慰剂:70.1% vs 辛伐他汀:69.3%)。

  最后,喻文贵教授强调,对于脑血管病来说预防是最重要的。2014年AHA新发布的卒中和TIA二级预防指南是一个很好的临床实践指导文件。

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