直肠癌术后吻合口漏的防治进展

作者:6up  来源:6up扑克  时间:2020-08-02 12:18  点击:

  王晓锋, 马树梅, 李华山, 中国中医科学院广安门医院肛肠科 北京市 100053中国中医科学院广安门医院肛肠科王晓锋

  本文选题及修改由李华山完成,参考资料搜集整理工作由王晓锋、马树梅共同完成,本文写作由王晓锋完成。

  通讯作者: 李华山, 100053, 北京市, 宣武区北线号, 中国中医科学院广安门医院肛肠科.lihuashan@

  直肠癌的主要治疗方法是手术疗法, 随着解剖学认识的深入及手术器械的不断改进, 使直肠癌保肛手术得以更多地实施. 吻合口漏作为直肠癌保肛手术的主要并发症也日益受到国内外临床工作者的重视, 研究不断深入. 总结目前直肠癌术后吻合口漏的研究, 主要包括可能导致吻合口漏的因素、直肠癌术后吻合口漏的诊断、预防、治疗及预后等5个方面, 并取得了一定的成绩. 但是也应看到,目前还有许多问题未能完全解决,如发病率在不同文献报道中差距很大,这说明在预防上尚无统一、有效的操作规范.今后的工作中还应不断探索,以防为主、防治结合,即使将其发病率及病死率降低1%,也有着重要的实际意义.

  王晓锋, 马树梅, 李华山. 直肠癌术后吻合口漏的防治进展. 世界华人消化杂志 2008;

  直肠癌保肛手术后吻合口漏是较为严重的并发症,国内文献报道中有“吻合口漏”及“吻合口瘘”两种说法,“漏”为破裂之意,英文文献中为“leakage”或“leak”,“瘘”指人体深部与体表或脏器之间的不正常管道,如肛瘘、直肠阴道瘘,英文为“fistula”.本文探讨的主要是直肠癌术后吻合口破裂形成的“漏”,亦包括部分文献中的“吻合口瘘”.研究证实吻合口漏是影响直肠癌患者术后局部复发率和肿瘤相关生存率的危险因素

  :全身情况相对较差,且多合并有血管硬化、糖尿病等疾病,免疫功能低下、组织修复能力差,发生吻合口漏的风险增加. (2)肥胖

  :肠壁及盆壁脂肪组织肥厚,术中显露差;肥厚的乙状结肠系膜跨过骶岬多有张力压迫而影响血供;吻合口脂肪组织较多,术后液化形成漏;患糖尿病比例高. (3)术前肠道准备不理想:吻合口近侧结肠内残留的大便通过吻合口时,易致吻合口张力增加,诱发感染而发生吻合口漏

  .急诊手术患者往往没有进行肠道准备,术后肠道内有大量肠内容物,排便时直肠腔内压力增加,排便时造成吻合口处压力过高,易发生吻合口瘘,术前存在不完全性肠梗阻,肠壁扩张水肿,影响吻合口愈合

  . (4)全身营养状况差:低蛋白血症患者组织易水肿,修复愈合能力差,且机体全身及局部组织抗感染能力均下降,发生吻合口漏的几率相对增大

  . (6)吻合技术不熟练导致吻合口存在缺陷.如针距过大或过小,导致吻合口血运障碍或缝合不严;吻合器使用不当,导致组织撕裂、钉合不全及夹入其它组织等.使用吻合器行低位结直肠吻合时直肠残端关闭是吻合成败的关键.所以应熟练掌握吻合器每一步的操作,严谨细致

  . (8)吻合口血运差:吻合口的愈合有赖于吻合端良好血供.因而结肠近端肠管血供不足主要是游离结扎肠系膜位置高和多,使结肠边缘血管弓受损.而直肠残端系膜的血供来源于直肠下动脉和肛门动脉.但直肠下动脉变异率较大,女性大多缺如.所以低位前切除后残端的血供主要靠肛门动脉,如直肠系膜剥离过多必然吻合口血供差

  应用激光多普勒血流仪检测发现靠边缘动脉供血的乙状结肠供血明显下降,由此认为吻合后结肠边缘动脉供血不足可能导致吻合口漏. (9)糖尿病等全身性疾病

  . (11)手术适应征掌握不当:随着直肠癌病理解剖学基础研究的不断深入,加之肠道吻合器的应用,使直肠癌根治术的保肛指征有所放宽,Dixon术中病灶下缘距肛门的距离有缩小趋势.但随之而出现的并发症越来越多,吻合口漏即是常见并发症之一

  . (12)术中无菌操作不严,导致吻合口周围感染.有研究显示术野污染是影响吻合口漏发病率的独立风险因素

  发现,吻合口漏的发生与术前结肠组织中基质胶原的数量和质量相关,可能与基质胶原酶-13的异常表达有关. (14)术后早期腹泻:可以导致腹胀、肠麻痹、肠壁及吻合口水肿等情况,促使吻合口漏发生

  发现,肿瘤不同的病理分期与吻合口的发生率之间存在明显相关性,进一步分析发现Dukes B期患者吻合口漏发生率与DukesC、D期患者有显著差异(P=0.01,P=0.03),而Dukes C与D期患者间吻合口漏发生率无明显差异(P=0.99),其原因可能与Dukes C和D期患者全身条件相对较差、用于吻合的肠段肠壁水肿以及需要切除的肠系膜较多导致吻合口血供较差和吻合口张力较大有关. (16)术前应用类固醇

  . (18)此外,一些因素是否与吻合口漏的发生有关尚有争议.如Wong. et al

  一项前瞻性、对照研究认为辅助性回肠造口术不能减少吻合口漏的发生.而Peeters et al

  的研究结果却与此相反.但是,我们认为辅助性造口是有临床价值的,因为不仅可以在术中冲洗远端结肠,而且即便术后发生了吻合口漏,造口转流了粪便也能够缩短治疗时间、减少感染等并发症.此外,TME手术的实施

  作为严重的术后并发症,吻合口漏的预防问题历来倍受重视,在临床实践中许多医生总结出了较为有效的预防方法:(1)良好的肠道准备,肠梗阻者术中肠道灌洗

  认为,在经肛直肠拖出吻合术中,由于吻合后吻合口回纳,可缓解一定的张力,近端结肠游离以适度为宜,并采取其它一些减张措施,做到血运、张力兼顾,不宜一味地为张力而牺牲血运.这需要术者依靠经验作出取舍. (4)提高手术技巧,减少对组织的牵拉和挫伤,熟悉各种器械的使用方法. (5)对于存在相关易发因素的患者,尤其是并存两种以上的高危患者,术中行保护性结肠造口. (6)术中近端放置肠内导管:方艺聪 et al

  使用24号气囊导尿管经回盲瓣行回肠插管造口,以预防低位直肠癌前切除术后吻合口漏,25例中无1例术后出现吻合口漏,效果满意.师新荣et al

  在盲肠部置入F20~22号蕈状导管,在盲肠造口相对应腹壁处戳洞引出蕈状导管.并将吊置造口部肠袢浆肌层和腹壁导管出口处周围腹膜间断缝合.术后12~15d拔管.预防吻合口漏效果满意. (7)吻合器吻合后手工缝合加固吻合口

  ,直肠内持续留置肛管(跨越吻合口)可有效减轻肠道内容物对吻合口的压力和化学刺激,对吻合口的愈合极为有利

  ,盆腔内放入淹没肠管为度的温生理盐水,在距吻合口上约10cm的近侧结肠上一无损伤肠钳,台下助手经肛门注入空气,以钳下肠管扩张为度,观察吻合口有无气泡溢出,如有应尽量在直视下加缝几针,否则应改行预防性回肠造瘘. (10)肠管内旁路技术

  ,将近端结肠外翻5cm,将消毒好的避孕套用4-0羊肠线缝在外翻的结肠的黏膜及黏膜下层,吻合后,将避孕套从肛门拉出沿中部剪断.本法安全、价廉、简单易行.

  经引流管局部冲洗引流辅以TPN和横结肠失功性造漏是治疗吻合口漏的主要方法

  腹部引流管(直肠癌前切除保肛术后在盆腔内吻合口旁常规置一粗潘氏引流管经腹壁截孔引流)及肛门引流管每天

  一些营养不良的病人经过口服、肠内或肠外营养再喂养后可能引起的由于代谢异常所导致的严重电解质和体液紊乱

  P=0.007).5年生存率分别为52.8%和63.9%,无显著性差异(P=0.19).王文跃et al[1]对1978-1996年行直肠癌前切除术的814例患者进行随访,并对发生与未发生吻合口漏患者的预后进行了单因素和多因素分析.其中89例(10.9%)发生了吻合口漏.经过Kaplan-Meier生存曲线%.多因素分析显示吻合口漏是影响肿瘤局部复发的独立危险因素(相对危险度为1.7,P=0.0418),也是影响肿瘤相关生存率的独立危险因素(相对危险度为1.6,P=0.0172).总之,在直肠癌术后吻合口漏诊治方面已经取得了一定的成绩、积累了许多宝贵的经验,但是目前还有许多问题未能完全解决,如发病率在不同文献报道中差距很大,这说明在预防上尚无统一、有效的操作规范.今后的工作中还应不断探索,以防为主、防治结合,即使将其发病率及病死率降低1%,也有着重要的实际意义.

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