髓外硬膜下肿瘤诊疗的研究进展

作者:6up  来源:6up扑克  时间:2020-07-08 15:11  点击:

  中枢神经系统肿瘤中,椎管内肿瘤约占15%,而髓外硬膜下肿瘤占椎管内肿瘤的60%~70%,其中尤以神经源性肿瘤与脊膜瘤多见。椎管内髓外硬膜下肿瘤治疗最有效的方法是手术切除肿瘤,便于早期缓解神经压迫,术中最大限度地减少对脊髓造成的损伤,改善临床症状,常见手术方式为全椎板入路与半椎板入路肿物摘除术。

  手术目的是在保障不损伤脊髓神经功能的情况下,将肿瘤彻底切除,进而改善患者神经功能,帮助机体恢复运动功能及感觉功能。全椎板入路为传统术式,术中需要对椎管后部的全部骨质进行摘除,对机体造成的损伤较大,患者术后恢复时间较长,术后易出现脊柱不稳定等不良现象,目前临床较少选择这种术式。

  伴随医疗技术的不断发展、进步、完善,人们对医疗要求越来越高,半椎板入路肿物摘除术应运而生。半椎板入路属于显微操作,对机体损伤相对较小,能够有效保障生理解剖功能与脊柱的稳定性;此外,半椎板入路手术操作时间较短,术中出血量相对较少,手术疗效与安全性均受到临床认可。现就半椎板入路手术方案在髓外硬膜下肿瘤治疗中的应用进展予以综述。

  脊髓肿瘤也是椎管内肿瘤,是临床神经外科常见疾病之一,常发生于脊髓及脊髓与椎管相邻组织内,按照病理类型可分为脊膜瘤、神经鞘瘤、血管瘤、纤维瘤、胶质瘤等;肿瘤部位可位于颈、胸、腰、骶部各部位,根据肿瘤病灶部位及其与脊髓、硬膜之间的关系,将脊髓肿瘤分为髓外硬膜下、髓内和硬膜外肿瘤三大类,其中以髓外硬膜下肿瘤多见。

  赵宏伟等研究表明,磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)是目前临床髓外硬膜下肿瘤的有效诊断方法,软组织分辨率较高,能够清晰显示脊髓病变、椎旁结构及病灶侵犯状况,具有较高的筛查价值。髓外硬膜下肿瘤MRI影像学表现为向心性圆形或椭圆形肿块,脊髓受压呈弧形并移向对侧,患侧邻近的蛛网膜下腔增宽,健侧狭窄,且不同部位肿瘤的MRI影像学表现不同,神经源性肿瘤常存在瘤体内囊变或坏死,信号常不均匀,T1加权成像信号偏低,T2加权成像信号偏高,当扫描增强时,脊膜瘤强化信号多不均匀;脊膜瘤呈典型的硬脊膜尾征,病灶局部硬脊膜强化、增厚,并连接瘤体,T1加权成像为等信号或信号偏低,T2加权成像信号稍高或偏低;胚胎性肿瘤MRI共同表现为表皮样囊肿边缘轻度强化,肿瘤内部无强化;转移瘤MRI表现为T1加权成像见硬膜内软组织信号影,呈结节样,而T2加权成像蛛网膜下腔充盈缺损,且形状、大小均不相同。

  髓外硬膜下肿瘤病灶部位及大小均导致临床表现不同,主要表现为运动及感觉异常的神经根损害症状;病灶平面以下累及锥体束的体征及症状(自主神经功能紊乱、括约肌障碍等)。髓外硬膜下肿瘤病程较长,任何年龄段均可发病,神经根性疼痛为主要临床表现,随着病情进展,症状逐渐加重,严重者可造成括约肌功能障碍、瘫痪。

  ①刺激期:初期,病灶体相对较小,神经根性疼痛表现较为明显,患者常感觉类似针刺、电灼、牵拉性疼痛,疼痛时间常由数秒钟至数分钟不等,疼痛呈阵发性,当机体胸腹腔压力突然增大时(咳嗽、打喷嚏、用力大便等),疼痛感出现并加重;发作间期,疼痛感消失,部分患者可察觉自身局部灼热、麻木等不适感,此阶段维持时间相对较长,诸多患者可持续1~2年。值得注意的是,相较于其他肿瘤临床表现,髓外硬膜下肿瘤疼痛感常出现在晚上或患者平卧状态,严重影响患者休息质量。

  ②脊髓部分受压期:随着疾病进展病灶增大,逐渐对脊髓造成部分压迫,该时期与刺激期难以清楚区分。

  ③脊髓完全受压期:引发横贯性脊髓损伤,肿瘤病灶长时间压迫脊髓,导致脊髓功能完全丧失,此阶段压迫平面之下的肢体运动、感觉功能障碍或伴括约肌功能失调等,且该时期内造成的脊髓损伤是不可逆性损伤,即使压迫解除,脊髓功能也难以恢复。因此,早期诊断、治疗对髓外硬膜下肿瘤患者的预后具有重大意义。王海峰的研究指出,髓外硬膜下肿瘤多起源于神经后跟区域,早期主要以团体及感觉障碍为主要表现,随着肿瘤不断增大,瘤体不断压迫并加重,极大程度上会累及锥体束。

  脊髓肿瘤最直接有效的治疗方式为手术切除,在不影响脊髓与神经功能下切除病灶,改善患者神经功能,保障患者运动、神经功能得以有效恢复。而获取良好预后的关键在于尽早解除病灶对脊髓的压迫损伤。孙晴对45例胸、腰椎硬膜内髓外肿瘤患者采取半椎板入路切除肿瘤发现,患者平均出血量少,该种术式对患者机体创伤小,能够有效维持机体脊柱功能及稳定性,术后并发症发生率较低,疗效显著,利于术后患者恢复。李晓东和徐军通过对比半椎板与全椎板开窗入路手术方案切除肿瘤的疗效发现,在充分分析个体病理状况基础上,半椎板开窗入路椎管内肿瘤切除方案具有疗效显著、康复快、创伤小、并发症少等优势,且能够较好地保护脊柱的活动水平与稳定性。

  半椎板入路肿瘤切除术首次应用于椎管内切除是由Spetzger等提出的,半椎板入路肿瘤切除术主要被用于病灶体积相对较小、位置偏一侧的椎管内髓外硬膜下的肿瘤切除。此后,随着医疗技术的不断发展,半椎板入路肿瘤切除术的临床应用不断普及。椎管内肿瘤患者采取半椎板入路行病灶切除,能够有效保留棘间、棘上韧带,对椎间关节及对侧的椎旁肌肉损伤均较小,能够最大程度地保留后路椎管的完整性,利于维持术后机体脊柱稳定性。

  李晓东通过对100例髓外硬膜下肿瘤患者分别开展不同手术方案治疗,发现采取半椎板开窗肿瘤切除术的患者术中平均出血量与手术费用均较少,且手术时间、住院时间均较短,表明针对椎管内肿瘤的切除,术中合理选择半椎板开窗入路方案手术效果显著,对机体创伤小、术后恢复快,利于保持脊柱的活动水平与稳定性。

  苏卢海等通过回顾性分析24例椎管内肿瘤且行神经内镜肿瘤切除术患者的资料,发现术后感觉障碍得到有效缓解,肌力增强,并发症较少,表明该种术式是一种新型、安全、有效的手术途径,对脊椎解剖及周围结构损伤较小,且定位明确,疗效显著,利于术后恢复。

  半椎板入路手术方式具有如下特点:①手术切口较小,能够满足诸多脊膜瘤与神经鞘瘤手术需要。②小切口利于满足患者美容需求,目前美容需求是诸多患者较为关注的问题,因髓外硬膜下肿瘤常发生于胸腰段,针对年轻女性或病灶部位位于常暴露部位,皮下小切口能够有效满足患者的美容需求。③切口小对组织的牵拉小,可有效避免瘢痕组织造成的局部疼痛、麻木、活动受限等,特别是颈部手术患者,因颈部肌肉组织发达,椎管解剖位置较深,常规的入路容易造成术后颈部活动受限;此外,腰部病灶行常规手术入路容易造成患者术后腰部酸痛等不良并发症。④骨性结构破坏小,能够有效保持脊柱稳定性,但术中使用磨钻时,应注意避免损伤脊髓、硬脊膜与神经根。⑤术中脊柱骨性结构未遭到破坏,不需要使用植入性材料进行重建,在降低手术费用的同时,还能够减少因内固定材料引发的相关并发症。⑥术中顺着肌纤维方向暴露术区,并未横断肌肉组织,利于术后早期下床活动,防止因长期卧床导致的并发症增多。

  王先祥等对21例椎管内肿瘤患者开展小切口半椎板开窗术,行后正中入路显微镜下切除肿瘤,该种手术方式能够彻底切除肿瘤,肌肉、筋膜损伤较小,骨质破坏较少,有效维持脊柱稳定性,术后并发症少,且充分满足了患者的美容要求。周肖东研究指出,单侧半椎板入路在切除椎管内肿瘤时具有如下优点:有效保留棘上、棘间韧带及关节突关节,很好地维持脊柱解剖结构;切除彻底,复发率低;有效避免医源性损伤,利于神经功能恢复;手术时间短,出血量少,手术费用少等。

  脊髓神经组织容易损害,术中操作时应重点保护脊髓神经功能,术后应严密观察远期疗效,防止造成医源性神经损伤。针对脊髓生理解剖特点,术中应注意:①术前在C臂机下精准定位,合理、精准的定位能够有效减少对机体的损伤,有效缩短手术时间;②因诸多患者肿瘤病灶处于椎体一侧,术中可通过适当倾斜手术台或调整显微镜角度,选择利于手术操作的视野;③包膜切开后,可先行部分包膜内切除,使病灶体积缩小、减压,然后将病灶包膜提起,逐渐剥离,最终达到全切的目的,而对于实质性肿瘤,应分块切除,缩小肿瘤体积,扩张手术空间,切忌将整个瘤体强制性牵拉出来;④术中为了扩大手术视野,可将同侧硬膜边缘与小关节旁的肌肉或筋膜进行缝合,利于扩大手术视野,术中操作应避免强行拉拽,针对半椎板入路手术切除难度较大者可改用全椎板入路手术切除肿瘤病灶。

  何明杰选择20例椎管内髓外硬膜下肿瘤患者,采取半椎板入路显微操作摘除,行半椎板入路手术的患者术中出血量少,对患者术后随访显示,20例患者脊柱稳定性均较好,且未见复发,表明椎管内髓外硬膜下肿瘤患者采取半椎板入路手术,能够有效减少出血量,降低机体损伤,最大限度地保持脊柱稳定。

  临床实际操作过程中,半椎板入路肿瘤切除在实施时也具有一定的局限性。与其他手术入路方式相比,半椎板入路术中只需将患者棘突根部与半椎板咬除,尚保留棘突、棘间、棘上韧带,有效缩小暴露部位,减少损伤。需要注意的是,半椎板入路手术方式在减少对机体损伤的同时,也缩小了手术操作空间,对术中操作及手术视野均存在一定的影响,特别是在硬脊膜缝合过程中,狭小操作空间导致操作的局限性,操作时应密切注意保留外侧的关节突结构,若该结构被切除,将直接影响患者术后脊柱的稳定性。

  对于包膜完整的肿瘤(如神经鞘瘤)病灶,病灶摘除较为容易,但对于病灶体积较大,且与周围组织粘连的病灶,摘除难度较大,虽然可以分块剥除肿瘤,但对于情况较复杂、损伤脊髓风险较大的瘤体,术中可改为全椎板切除术。半椎板入路术治疗髓外硬膜下肿瘤主要存操作空间狭小和暴露范围有限的不足,为有效避免术中操作受到影响,术中开窗宽度一般设为1.0~1.5cm,即使椎管内髓外硬膜下肿瘤病灶偏向一侧,该宽度也能够有效防止因术野暴露不充分而影响手术操作;此外,颈段椎管较宽,宽度可暴露2cm,因受肋骨及横突关节的影响,胸椎暴露椎板的宽度较窄,由于诸多椎管内髓外硬膜下肿瘤的病灶体积相对较小,且常偏向于一侧,因此采取的暴露宽度完全可以满足手术需求;但半椎板入路术无法适用于所有的椎管内肿瘤切除术,其最佳适应证是病灶偏向单侧的髓外硬膜下肿瘤,且肿瘤最大直径≤2cm,肿瘤跨度也不宜过大,以不超过两个椎体水平为最佳。

  王晓锋等研究表明,半椎板切除术具有较好的临床疗效和较高的安全性,但仍具有一定的局限性,主要体现在半椎板入路受棘突与关节突的双重遮挡,导致手术操作通道狭小、操作空间受限,容易导致肿瘤切除不彻底,造成脊髓损伤。鉴于此,针对半椎板入路术应严格掌握适应证,术前准确评估患者损伤情况,提升医务人员显微操作与内镜操作技术,保障安全、快速、有效地完成手术。

  半椎板入路术治疗髓外硬膜下肿瘤操作时应注意:①明确适应证,不能盲目地以重建硬脊膜完整性或牺牲肿瘤切除彻底性为手术目的;②术前准确定位病灶;③骨膜下行椎旁肌分离时,注意保留棘间、棘上韧带;④仔细辨别病灶,严格操作,防止脊髓与神经损伤;⑤术后合理缝合、妥善处理。半椎板入路术治疗髓外硬膜下肿瘤临床手术疗效显著,可有效、彻底清除病灶,减少对机体的损伤,但半椎板入路术也具有一定的局限性,临床操作时应严格评估患者具体情况,选择合适的手术方式,减少损伤。然而,半椎板入路术在治疗髓外硬膜下肿瘤中仍具有推广应用的价值。

  来源:季学成,时永臣,韩秋.髓外硬膜下肿瘤诊疗的研究进展[J].医学综述,2020,26(05):935-939.

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